End-of-Year Impact & Experience Survey / Encuesta de Fin de Año

Transportation Program / Programa de Transporte

Thank you for taking a moment to complete our End-of-Year Transportation Program Survey!
Your feedback helps us understand how the program has supported you and how we can make it even better.
If you need help filling out the form, please let us know — we’re happy to assist you.

¡Gracias por tomarse un momento para completar nuestra Encuesta de Fin de Año del Programa de Transporte!
Sus comentarios nos ayudan a entender cómo el programa le ha apoyado y cómo podemos mejorarlo.
Si necesita ayuda para llenar el formulario, por favor háganoslo saber. Con gusto le ayudaremos.

Note / Nota:
This survey is only for feedback and will not affect your eligibility for services.
Esta encuesta es solo para dar retroalimentación y no afectará su elegibilidad para recibir servicios.

Details / Detalles

First Name / Primer Nombre

Last Name / Apellido

Date of Birth/Fecha de Nacimiento

Gender / Género

Race / Raza

Ethnicity / Etnia

How did you hear about Brother Bill's?/ ¿Cómo escucho de Brother Bill's

Preferred Language / Idioma Preferido

If "Other," please specify:/ Si seleccionó "Otro", ¿cuál?

Highest level of education / ¿Nivel de educación más alto?

Demographic Info / Información Demográfica

Address / Dirección

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Código postal

Contact Info / Información de Contacto

Phone / Télefono

Preferred Method of Contact / Método de comunicación preferido

Grocery Store/ Tienda de Comida

Do you currently receive, or have you ever received, groceries or food assistance from Brother Bill’s Helping Hand?
¿Recibe actualmente o ha recibido comestibles o asistencia alimentaria de Brother Bill’s Helping Hand?

From which Brother Bill’s Helping Hand location do you receive groceries? /
¿De cuál ubicación de Brother Bill’s Helping Hand recibe comestibles?

West Dallas Main CampusSouth Dallas Community Market West Dallas Resource CenterSouth Dallas Resource Center

Have you received transportation to the grocery store?
¿Ha recibido transporte a la tienda de comestibles?

Health Services/ Servicios de Salud

Do you currently receive, or have you ever received, medical assistance from the Brother Bill’s Helping Hand Community Clinic? /
¿Recibe actualmente o ha recibido asistencia médica de la Clínica Comunitaria de Brother Bill’s Helping Hand?

Have you received transportation to the community clinic?
¿Ha recibido transporte a la clínica comunitaria?

Adult Programming/Programación para Adultos

Have you received assistance from, or participated in, any of the Adult Programs?
¿Ha recibido asistencia o ha participado en alguno de los Programas para Adultos de Brother Bill’s Helping Hand?

Have you received transportation to any BBHH Adult Program, workshop, or event?
¿Ha recibido transporte a algún programa, taller o evento organizado por los Programas para Adultos de BBHH?

Children & Youth Programs/ Programas para Niños y Jóvenes

Have you received assistance from, or participated in, any of Children & Youth Programs?
¿Ha recibido asistencia o ha participado en alguno de los Programas para Niños y Jóvenes?

Which programs? / ¿A cuáles programas?

After School ProgramBack to School EventChristmas EventSummer/Spring Break Camps

Have you received transportation to any BBHH Children & Youth Program, workshop, or event?
¿Ha recibido transporte a algún programa, taller o evento organizado por los Programas para Niños y Jóvenes de BBHH?

Social Services/ Servicios Sociales

Have you received assistance from, or participated in, any of Social Services Programs?
¿Ha recibido asistencia o ha participado en alguno del Departamento de Servicios Sociales?

Have you received transportation to any BBHH Social Services program, workshop, or event?
¿Ha recibido transporte a algún programa, taller o evento organizado por el Departamento de Servicios Sociales de BBHH?

Employment / Empleo

Are you employed? / ¿Tiene Trabajo?

If unemployed, are you actively seeking employment? / Si está desempleado, ¿Está buscando empleo activamente?

If you are currently employed, are you seeking a higher paying job? / Si está empleado, ¿Está buscando un trabajo con mejor sueldo?

Main source of income? / ¿Cuál es su principal fuente de ingresos?

Have you received transportation to a job or job training program?
¿Ha recibido transporte a un trabajo o a un programa de capacitación laboral?

Impact and Experience / Impacto y Experiencia

Before the Program / Antes del Programa

Please think back to the time before you were part of the Transportation Program or when you first joined.
This section will help us understand your situation at the beginning of the program.

Please respond using a scale from 1 to 5, where:
1 = the least and 5 = the most.

Por favor, piense en el momento antes de participar en el Programa de Transporte o cuando comenzó en el programa.
Esta sección nos ayudará a comprender su situación al inicio del programa.

Por favor responda usando una escala del 1 al 5, donde:
1 = lo menos y 5 = lo más.

	1	2	3	4	5
1. I have reliable transportation to attend essential appointments and activities. Tengo transporte confiable para asistir a citas y actividades esenciales.
2. Transportation problems limit my ability to access food and medical care. Los problemas de transporte limitan mi capacidad para acceder a alimentos y atención médica.
3. Lack of transportation causes me stress or worry. La falta de transporte me causa estrés o preocupación.
4. Transportation challenges have made it difficult for me to participate in community programs or events. Los problemas de transporte me han dificultado participar en programas o eventos comunitarios.
5. I feel confident that I will have transportation when I need it. Me siento seguro(a) de que tendré transporte cuando lo necesite

End of Year / Fin del Año

Please think about your experience now, after participating in the Transportation Program.
This section will help us understand your situation at the end of the program year.

Please respond using a scale from 1 to 5, where:
1 = the least and 5 = the most.

Por favor, piense en su experiencia ahora, después de haber participado en el Programa de Transporte.
Esta sección nos ayudará a comprender su situación al final del año del programa.

Por favor responda usando una escala del 1 al 5, donde:
1 = lo menos y 5 = lo más.

	1	2	3	4	5
1. I have reliable transportation to attend essential appointments and activities. Tengo transporte confiable para asistir a citas y actividades esenciales.
2. Transportation problems limit my ability to access food and medical care. Los problemas de transporte limitan mi capacidad para acceder a alimentos y atención médica.
3. Lack of transportation causes me stress or worry. La falta de transporte me causa estrés o preocupación.
4. Transportation challenges have made it difficult for me to participate in community programs or events. Los problemas de transporte me han dificultado participar en programas o eventos comunitarios.
5. I feel confident that I will have transportation when I need it. Me siento seguro(a) de que tendré transporte cuando lo necesite

Can you share a specific success story or memorable experience related to these services?
¿Puede compartir una historia de éxito específica o una experiencia memorable relacionada con estos servicios?

Are you currently looking for any resources, or would you like us to assist you in finding them? If so, please let us know./ ¿Está buscando algún recurso actualmente o le gustaría que le ayudáramos a encontrarlos? Si es asi por favor háganoslo saber.

How can we improve our services to better support you and our community?

¿Cómo podemos mejorar nuestros servicios para brindarle un mejor soporte a usted y a nuestra comunidad?

Media Release - Autorización para Medios de Comunicación

Consent / Consentimiento

English / Inglés
I give permission to Brother Bill’s Helping Hand (BBHH) and its representatives to:

Use photos, videos, or audio recordings in which I appear.

Quote or reference any written or spoken comments I share about the program.

Use my first name in connection with these materials.

These materials may appear in brochures, reports, newsletters, social media, websites, press releases, or exhibits to help promote and describe BBHH’s work.
I understand I will not receive any payment for the use of these materials and that BBHH will not sell or misuse them.

Español / Spanish
Doy permiso a Brother Bill’s Helping Hand (BBHH) y a sus representantes para:

Usar fotos, videos o grabaciones de audio en las que aparezco.

Citar o hacer referencia a cualquier comentario escrito u oral que comparta sobre el programa.

Usar mi primer nombre en relación con estos materiales.

Estos materiales podrán aparecer en folletos, informes, boletines, redes sociales, sitios web, comunicados de prensa o exhibiciones para promover y describir el trabajo de BBHH.
Entiendo que no recibiré ningún pago por el uso de estos materiales y que BBHH no los venderá ni los usará indebidamente.

Yes, I agree to this media release./ Sí, doy mi consentimiento para esta autorización de medios.No, I do not agree to this media release. / No, no doy mi consentimiento para esta autorización de medios.